E’ stato pubblicato in GU, 1.03.2024 forse il più atteso decreto attuativo della Legge Gelli (L. 24/2017),  in particolare il DECRETO 15 dicembre 2023, n. 232. ”Regolamento recante la determinazione dei  requisiti minimi delle polizze assicurative per le strutture sanitarie e sociosanitarie pubbliche e private e  per gli esercenti le professioni sanitarie, i requisiti minimi di garanzia e le condizioni generali di  operatività delle altre analoghe misure, anche di assunzione diretta del rischio e le regole per il  trasferimento del rischio nel caso di subentro contrattuale di un’impresa di assicurazione, nonché la  previsione nel bilancio delle strutture di un fondo rischi e di un fondo costituito dalla messa a riserva per  competenza dei risarcimenti relativi ai sinistri denunciati”. 

Il Decreto fornisce anzitutto le definizioni (denuncia, sinistro, ecc.) tra cui spiccano per importanza  quelle di: 

• Struttura che viene definita: “ la struttura sanitaria e sociosanitaria pubblica e privata che, a  qualunque titolo, renda prestazioni sanitarie a favore di terzi”. Combinando il disposto del TULSS  n.1265/1934 e segg. nonché quelle del D.Lgs. 229/1999 e segg. parrebbero rimanere esclusi  dalla definizione di “struttura” soltanto gli studi professionali, che s, al di là degli obblighi per  l’autorizzazione e/o l’accreditamento, si identificano con il professionista sanitario di cui lo  studio è solo la sede in cui esercita l’attività professionale. A parte gli studi professionali,  esistono solo strutture (ospedali, case di cura, ambulatori, laboratorio analisi, RSA, ecc.)  
• Sono inoltre date le definizioni di esercente la professione sanitaria, attività libero professionale  dell’esercente la professione sanitaria, la tipologia di copertura assicurativa (claims made) con  ultra-attività decennale come prevista dalla L. 24/2017 (previo ovviamente pagamento del  premio relativo) 
• Costituiscono “sinistro” : le richieste risarcitorie extra/giudiziali, la costituzione di parte civile  (con richiesta danni) in un procedimento penale; la chiamata da parte della Corte dei Conti (per  dipendenti collaboratori SSN) . Non costituiscono sinistro : “la richiesta della cartella clinica,  l’esecuzione del riscontro autoptico/autopsia giudiziaria/autopsia di cui al D.P.R. 10 settembre  1990, n. 285, la querela e l’avviso di garanzia”. Tale previsione appare estremamente rilevante in  quanto professionisti sanitari e strutture hanno vissuto contestazioni sulla garanzia assicurativa  per non aver denunciato il sinistro in corso di procedimento penale e/o non aver segnalato alla  Compagnia la richiesta della cartella dal paziente. L’intensa discussione sul “fatto noto” quale  possibile cavallo di Troia di talune polizze assicurative per strutture e professionisti sanitari, che  da anni caratterizzava il dibattito anche in ambito IVASS sembra aver portato ad un punto fermo  e chiaro sia per contraenti sia e soprattutto per assicuratori. 
• Vengono definiti i fondi, in particolare il “fondo rischi” ed il “fondo riserve” che devono essere  istituiti ed alimentati dal bilancio delle strutture che optano per l’auto-ritenzione del rischio e  non hanno coperture assicurative per la responsabilità sanitaria. 

Al titolo II del Decreto vengono descritti: REQUISITI MINIMI ED UNIFORMI PER L’IDONEITÀ DEI  CONTRATTI DI ASSICURAZIONE” 

Per quanto attiene la garanzie dei sinistri (art. 3 c.1,2,3) si ribadiscono le responsabilità (il dovere di  rispondere) delle strutture e dei professionisti già previste dalla L.24/2017, qui traslate al dover di  assicurare. Per quanto di interesse e con riferimento al dipendente/collaboratore di strutture private il Decreto prevede : “ Per le coperture di cui all’articolo 10, comma 3 della Legge¹, l’assicuratore si  

¹ Art. 10 c. 3- Legge Gelli : “Al fine di garantire efficacia alle azioni di cui all’articolo 9 e all’articolo 12, comma 3,  ciascun esercente la professione sanitaria operante a qualunque titolo in strutture sanitarie o sociosanitarie  pubbliche o private provvede alla stipula, con oneri a proprio carico, di un’adeguata polizza di assicurazione per  colpa grave”. 

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obbliga a tenere indenne l’esercente la professione sanitaria presso la struttura, a qualunque titolo,  per tutte le azioni di responsabilità amministrativa, rivalsa o surroga esercitate nei suoi confronti ai  sensi e per gli effetti dell’articolo 9, commi 5 e 6 della Legge e, in caso di azione diretta del  danneggiato nei confronti dell’assicuratore, ai sensi dell’articolo 12, comma 3 della Legge, ferme le  limitazioni dell’articolo 13 della Legge”. In definitiva viene qui ribadita la necessità per l’esercente la  professione sanitaria che operi in nome e per conto di strutture private di fornirsi di copertura  assicurativa per azione di rivalsa per colpa grave secondo quanto previsto dall’art. 9 c.6 della Legge  24/2017. Sono note le difficoltà applicative del disposto della L. 24/2017 in ambito di rivalsa  civilistica per le strutture private, che dovrebbe potersi attivare, come anche nel D. 232/2023  ribadito, solo in caso di accertamento della colpa grave del professionista sanitario collaboratore.  La disomogenea applicazione della norma ha portato alla nota sovra-assicurazione che caratterizza  sovente il comparto, in cui i professionisti che collaborano con strutture private, si rivolgono più a  polizze a copertura piena dei rischi professionali, non limitandosi (come la legge prevederebbe) alla  sola copertura della colpa grave. 

All’art. c.4 è prevista la possibilità per gli esercenti le professioni sanitarie di aderire a polizze collettive. 

Fondamentale il passaggio sulla responsabilità solidale che risultava esclusa in molte polizze e che  comportava non marginali rischi (per le quote di risarcimento che derivavano dalla via solidale)  anche per professionisti regolarmente assicurati. All’art. 3 c. 6 si legge infatti : “ In caso di  responsabilità solidale dell’assicurato l’assicurazione deve prevedere la copertura della  responsabilità per l’intero, salvo il diritto di surrogazione nel diritto di regresso nei confronti dei  condebitori solidali”. In definitiva le polizze dovranno da qui in avanti coprire l’intero del danno  ascritto a responsabilità solidale, eliminandosi rischi di dover rispondere in proprio (con propri  denari) della quota di danno che, ove assicurato o solvibile, dovrebbe risarcire l’altro co responsabile.  

Per quanto riguarda i requisiti minimi delle coperture assicurative, il D. in commento prevede come  massimali: 

– per le strutture ambulatoriali che non eseguono prestazioni erogabili solo in ambulatori protetti  e laboratori di analisi, 1 mil per sinistro e non meno di 3 mil/anno 

Art. 9 – c.5 e c. 6 Legge Gelli : “ 5. In caso di accoglimento della domanda di risarcimento proposta dal danneggiato  nei confronti della struttura sanitaria o sociosanitaria pubblica, ai sensi dei commi 1 e 2 dell’articolo 7, o  dell’esercente la professione sanitaria, ai sensi del comma 3 del medesimo articolo 7, l’azione di responsabilità  amministrativa, per dolo o colpa grave, nei confronti dell’esercente la professione 

sanitaria è esercitata dal pubblico ministero presso la Corte dei conti. ….omissis… L’importo della condanna  per la responsabilità amministrativa e della surrogazione di cui all’articolo 1916, primo comma, del codice  civile, per singolo evento, in caso di colpa grave, non può superare una somma pari al valore maggiore della  retribuzione lorda o del corrispettivo convenzionale conseguiti nell’anno di inizio della 

condotta causa dell’evento o nell’anno immediatamente precedente o successivo, moltiplicato per il triplo.  ….omissis…. 

 6. In caso di accoglimento della domanda proposta dal danneggiato nei confronti della struttura sanitaria o  sociosanitaria privata o nei confronti dell’impresa di assicurazione titolare di polizza con la medesima struttura,  la misura della rivalsa e quella della surrogazione richiesta dall’impresa di assicurazione, ai sensi dell’articolo  1916, primo comma, del codice civile, per singolo evento, in caso di colpa grave, non possono superare una  somma pari al valore maggiore del reddito professionale, ivi compresa la retribuzione lorda, conseguito  nell’anno di inizio della condotta causa dell’evento o nell’anno immediatamente precedente o successivo,  moltiplicato per il triplo. Il limite alla misura della rivalsa, di cui al periodo precedente, non si applica nei  confronti degli esercenti la professione sanitaria di cui all’articolo 10, comma 2 [libero professionista, libera  professione extramoenia, ndt] 

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– “per le strutture che non svolgono attività chirurgica, ortopedica, anestesiologica e parto, ivi  comprese le strutture socio sanitarie residenziali e semi residenziali, nonché per le strutture  ambulatoriali che eseguono prestazioni erogabili solo in ambulatori protetti, ossia ambulatori situati nell’ambito di istituti di ricovero e cura ai sensi del decreto del Presidente del Consiglio  dei Ministri 12 gennaio 2017 o attività odontoiatrica e per le strutture socio-sanitarie: massimale  non inferiore a € 2.000.000,00 per sinistro e massimale per ciascun anno non inferiore al triplo  del massimale per sinistro”. L’attività odontoiatrica viene assimilata per rischio a quella  anestesiologica, ortopedica e chirurgica e le strutture che provvedono prestazioni  odontoiatriche dovranno avere polizze con massimale annuo non inferiore a 6 mil. 

– Per gli esercenti le professioni sanitarie, per quanto di interesse odontoiatrico è previsto che : “  per gli esercenti la professione sanitaria che non svolgono attività chirurgica, ortopedica,  anestesiologica e parto: massimale non inferiore a € 1.000.000,00 per sinistro e massimale per  ciascun anno non inferiore al triplo del massimale per sinistro”. In altri termini gli odontoiatri  sembrano doversi assicurare con massimale 1 mil/sinistro e almeno 3 mil/anno. Vale la pena  rilevare che, secondo questa formulazione di norma che non distingue i medici dalle professioni  sanitarie non mediche, anche gli igienisti dentali (infermieri, fisioterapisti, ostetriche, ma anche  biologici, farmacisti, ecc.) sembrano doversi assicurare con polizze che abbiano questi  requisiti. 

Per la durata della garanzia nel decreto si specifica che : “ In caso di cessazione definitiva per  qualsiasi causa dell’attività dell’esercente la professione sanitaria, ivi compreso l’esercente  attività libero professionale……L’ultrattività è estesa agli eredi e non è assoggettabile alla  clausola di disdetta. Tale copertura, per tutta la sua durata, prevede un massimale pari a quello  della polizza di assicurazione in corso al momento della cessazione” 

Estremamente rilevante è il passaggio in cui si limita fortemente la possibilità di recesso dal  contratto stipulato con un sanitario da parte della Compagnia (art. 6 commi 1 e 2) : “ In vigenza  della polizza e nel periodo di ultrattività della stessa, l’assicuratore non può esercitare il diritto  di recesso dal contratto a seguito della denuncia del sinistro o del suo risarcimento. L’assicuratore può recedere dal contratto prima della scadenza solo in caso di reiterata condotta  gravemente colposa dell’esercente la professione sanitaria per più di un sinistro, accertata con  sentenza definitiva che abbia comportato il pagamento di un risarcimento del danno”. 

Al titolo III del Decreto si trovano gli articoli inerenti : “ REQUISITI MINIMI DI GARANZIA E  CONDIZIONI DI OPERATIVITÀ DELLE MISURE ANALOGHE” 

Anzitutto è stabilito che le strutture che intendono avvalersi di misure analoghe ovvero sono in  auto-ritenzione del rischio (prive pertanto di assicurazione) , è obbligatorio l’istituzione di due  fondi: il fondo rischi ed il fondo riserva sinistri. I due fondi devono essere annualmente certificati  da un revisore legale o dal collegio sindacale. 

Con riferimento alle strutture che si avvalgono delle misure analoghe (sono cioè in auto ritenzione del rischio) , il decreto stabilisce la necessaria costituzione di una Comitato  Valutazione Sinistri che deve prevedere le seguenti competenze : “ Le competenze minime  obbligatorie, interne o esterne, che la struttura deve garantire sono le seguenti: a) medicina  legale; b) perito (« loss adjuster »); c) avvocato o altra figura professionale, con competenze giuridico legali, dell’ufficio aziendale incaricato della gestione dei sinistri; d) gestione del rischio  (« risk management »)”. Tali regole sono imposte su tutte le strutture, sia pubbliche che private,  che rispondono direttamente dei risarcimenti in quanto prive di copertura assicurativa. 

L’art. 15 sembra stabilire che un Comitato Gestione Sinistri debba essere comunque istituito  anche per strutture con copertura parziale del rischio (assicurazione con franchigia) :  “…omissis…. i rapporti tra assicuratore e struttura, nei casi in cui una quota del rischio sia 

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condotta in auto-ritenzione del rischio o di franchigia, sono rimessi ad appositi protocolli di  gestione obbligatoriamente stipulati tra le parti ed inseriti in polizza….omissis…I protocolli di  gestione garantiscono il massimo coordinamento tra l’assicuratore e la struttura, nei processi liquidativi, anche ai fini di una formulazione condivisa dell’offerta, a tutela dei terzi danneggiati e  della qualità del servizio complessivamente erogato. La struttura, in completa o parziale auto ritenzione del rischio, o con copertura assicurativa, gestisce il sinistro, avvalendosi di un  apposito Comitato Valutazione Sinistri (CVS), proprio o in convezione, previa individuazione del  ruolo e delle funzioni con apposito regolamento o atto Organizzativo”. Non chiaro se le strutture  in regime pienamente assicurativo (assicurazione senza franchigia) possano astenersi  dall’istituire o convenzionarsi con un CVS. 

Vilma Pinchi – Presidente Comitato Scientifico Pro.O.F. 

Gian-Aristide Norelli- Presidente Onorario Pro.O.F.